[서식3] 중소·중견기업 “Meet-Up” 참가신청서 및 지원계획 요약서

중소·중견기업 참가신청서 및 지원계획 요약서

* 기업 특성 분류 및 스타트업 매칭 등에 활용 예정

□ 일반현황

대표자			생년월일
기업명			개업연월일
사업자등록번호			법인등록번호
휴대전화(대표자)			E-mail(대표자)
휴대전화(실무자)			E-mail(실무자)
업종			주생산품
사업장주소
기술분야	□ 기계·소재 □ 정보·통신 □ 전기·전자 □ 화공·섬유 □ 에너지·자원 □바이오·의료 □ 기 타
주요현황 (단위 : 천원, 명)	연도	2020년			2021년
	매출액(천원)
	고용현황(명)
2021년 00월 00일 업 체 명 : 대 표 자 : (인) 붙임1. 기업정보 및 개인정보 수집과 이용 동의서 (재)경북창조경제혁신센터장 귀하

□ 기업소개

기업소개	· 기업 비전 및 연혁 · 제품소개(주력제품) · ex) 플라스틱 사출 및 후공정 제품 제조 - 스마트 워치 - 스마트폰 케이스 - 자동차 헤드라이트 등 · 보유장비 및 기술소개 - ex) 금형 설계, 기구설계, 성형 설계, 정밀 사출, LSR 사출, CNC 가공, 완제품 조립 - ex) SQ인증, ISO 9001 인증 보유 등 - ex) 사출기(100~650톤), CNC, MCT, 레이저, 증착기 패드 인쇄기 보유 등
애로기술	해당시 작성 · 스타트업 매칭을 통해 해결하고자 하는 애로점(기술, 분야) 등
신사업 발굴 및 전략	· 진출 희망 신사업 및 신규 아이템 분야 · 스타트업 지원 전략 · 제품 개발 등

[별첨1] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 수집 및 이용하는 개인정보의 항목

업체(또는 개인) 현황 및 지원신청내용	회사명, 사업자번호, 대표자(성명,휴대전화), 법인번호, 전화번호, 휴대전화, 주소, 담당자(성명․부서․직책․휴대전화․이메일․생년월일) 등 기본적인 개인정보 및 업체정보 기재사항
지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 제공한 정보	특허, 기타 각종 증빙서류 등 지원사업을 목적으로 한 보유 기술정보

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

(1) 스타트업-중소·중견기업 밋업(Meet-Up) 프로그램을 비롯한 창조경제혁신센터 연계사업 : 접수/심사/선정/지원

(2) 2021년 창조경제혁신센터 연계사업 사후관리 : 성과추적, 사후설문, 자료제출, 변경사항 관리 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다 ― 동의함□  동의안함□

개인정보 제공 동의서

1. 개인정보의 제공

창조경제혁신센터 연계사업 관련 업무유관 행정기관․기타기관 한하여 제공․이용

2. 개인정보를 제공받는 자

행정기관	중소벤처기업부, 창업진흥원, 경북테크노파크 등 협력기관
기타기관	사업화지원사업과 관련하여 필요에 의한 전문기관 및 전문가 등

3. 제공정보

업체(또는 개인) 현황 및 지원신청내용	회사명, 사업자번호, 대표자(성명,휴대전화), 법인번호, 전화번호, 휴대전화, 주소, 담당자(성명․부서․직책․휴대전화․이메일․생년월일) 등 기본적인 개인정보 및 업체정보 기재사항
지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 제공한 정보	특허, 기타 각종 증빙서류 등 지원사업을 목적으로 한 보유 기술정보

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년) 까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 상기 개인정보 제공에 동의함 ― 동의함□  동의안함□

사후관리 관련 의무사항 이행 동의서

1. 사후관리 정보의 제공

지원 관련 실태파악 조사

2. 사후관리 의무사항 성실이행

기술이전 사후 성과파악을 위한 설문조사, 지원성과 파악을 위한 제품/서비스 개발 현황, 재무제표 제출, 기타  관련한 자료 요청시 성실 이행

본인은 상기 의무사항 성실이행을 동의함 ― 동의함□  동의안함□

창조경제혁신센터 연계사업과 관련하여 개인정보 취급 방침에 동의하고 지원업체의 의무와 책임 및 이용 등에 관한 사항을 준수할 것을 약속합니다.

2021년      월       일

성명		(인)

(재)경북창조경제혁신센터장 귀하